2006年EAU泌尿系结石外科指南（二）

6．取石的适不应症

早先陈述的胆结石的一般来说、右方和形状都是受到影响和决定是否取石的主因（请注意14）。同时，自讫排石的或许性并不必需被评估。对于胆结石半径≤4mm的病人来说，自讫排石的或许性高达80％，而对于胆结石半径≥7mm的病人来说，自讫排石的或许性却愈来愈为近乎低[1-4]。总体来说，不同肺脏的膀胱胆结石自讫排除的机率如下：• 上段膀胱胆结石：25％。• 里面段膀胱胆结石：45％。• 下段膀胱胆结石：70％。

取石适合于胆结石半径最少6～7mm的病人，数据分析显示，阳性肺胆结石病人付出代价必需临床妥善处理[5]。 临床检视显示，肺盏小胆结石（＜6～7mm）亦并不必需招致较严重的痛楚和患病[6-12]。因此，这类胆结石不不应尽力通过CT的的系统设计展开治临床。肺盏颈部狭窄或许必需展开兼并治临床。

6.1 引文（大抵）

7．肺胆结石的取石

7.1 体外阻碍波泥术（ESWL） ESWL系统设计在世界范围内已经不应用了20年，随着泥系统设计的发展，适不应症、治临床原则的修改，ESWL胃癌的类常会规型和暴发率已经暴发了明显的改变。现代的泥机尺寸愈来愈小，而且大多数泥机不仅可以做到ESWL治临床，还可以做到与ESWL方面的诊断和来展开工作。所有这些主因使其泥效率与最初的泥机无论如何一致或有所提高，但是成本却较前减少且其功能愈来愈加多元化。当而无须设计了阻碍波泥系统设计后，取石的适不应症暴发了变异。目前，ESWL治临床的禁忌症是孕妇、严重的软骨畸形，过度肥胖和主动脉和/或肺动脉瘤[1, 2]。此外，ESWL患病用以没操纵的凝血妨碍或肠胃路感染的病人。而重新安装人工起搏器不再列为禁忌症。

大大积累的长处告诉我们：ESWL的治临床命中率与胆结石的一般来说（尺寸）并不必需方面，胆结石越，必需随即治临床的或许性就越。因此，经过总结我们要求：对于大的胆结石选项经皮肺镜的新方法愈来愈为恰当（见下）。除了胆结石的一般来说外，胆结石的右方和化学糖类也是受到影响治果的决定性主因。近年来，极多的语言学家都在从事这方面的数据分析[3-12]。 通常会情形，ESWL的泥视觉效果很好。当我们不应用ESWL对大胆结石展开治临床时，我们关心的是泥渗入情况下和是否必需重复治临床。在此之后研发的泥机较Dornier HM3泥机聚焦小，使得重复治临床趋于相比较。如果必需重复治临床，阻碍波治临床的最少和能量不不应严格控制，以避免损坏肺脏有组织和招致坏死的胃癌（见下）。 引荐ESWL的治临床最少绝不会最少3～5次（具体内容依据所适用的泥机），否则，经皮肺镜是愈来愈为前提的选项。对于泌肠胃道胆结石和酵母肠胃的病人，ESWL之前并不必需抗感染治临床，并且持续到ESWL结束4天自此。对于ESWL治临床的有规律时间段目前已为确知。但是，不应用液电泥术和电磁泥术的有规律时间段不应长于等离子泥术。此外，ESWL治临床每一次里面用到肺损坏的危险主要由此而来并不必需针对肺内胆结石的治临床；但对于膀胱胆结石而言，较短的EWSL治临床都只是可以拒绝接受的，临床治临床长处大力支持这一论据。 ESWL治临床都只不不应由所用阻碍波的能量高近乎低及阻碍最少决定。由于目前适用的泥机品系丰富多彩，因次指南未能确认一个常会规的ESWL治临床都只。但是，肺有组织挫伤修复所必需的时间大致在2周（13天）左右[13]。因此，连续两次运用ESWL治临床肺胆结石的都只不应在10～14天。 对每次ESWL治临床时阻碍波所用的近乎量目前还不会无论如何一致的异议，这取决所用泥机的类常会规型和阻碍波的能量。 解剖所致是受到影响ESWL治果的一个主因，由于肺脏论域系统的畸形受到影响肠胃液排泄每一次，故或许是胆结石形成的或许之一。同时该畸形也对胆结石坑洞的消化造成受到影响。对于这类病人，来展开的排石治临床操纵措施是愈来愈为必要的。一项数据分析显示，此类病人里面只有50%的病人在三个月初的随访期里面没用到胆结石的病情恶化[14]。马蹄肺病人的胆结石发病率大约20%，这类病人的泥是否尝试的最最重要取决所用的泥机，命中率大致在53%～60%。举例来说经ESWL治临床的病人里面，有24%的胆结石病人拒绝接受了来展开排石治临床，而27%的胆结石病人必需随即展开泥治临床[15]。 有语言学家并不认为对于患有肺脏解剖所致的胆结石病人不应选项经皮泥疗程治临床[16, 17]，但是经皮泥疗程治临床的致死率和胃癌暴发率皆较高，因此只有在ESWL治临床失败后才引荐适用经皮泥疗程妥善处理。有另据并不认为，ESWL对骨骼肌海绵肺（肺小管兼并）和肺钙质沉着的胆结石病人或多或少有效地[18, 19]；异位肺病人讫ESWL治临床胆结石的有效地率与异位肺的右方关系密切；肺移植病人讫ESWL治临床胆结石的有效地率与正常会肺的胆结石病人相近，并环境温度良好且无其他任何副主导作用[20]。举例来说拒绝接受ESWL治临床的35,100名肺胆结石病人里面，92%（32,255）的病人胆结石超越令人满意崩坏，70%的病人胆结石没病情恶化，10.5%的病人必需拒绝接受随即泥治临床[21-52]。7.1.2 ESWL治临床前所不会肺胆结石 ESWL治临床前所不会肺胆结石常会会引发很多解决办法，常会见的胃癌有痛楚、肺积水、发光和偶发的肠胃脓毒症。肠胃脓毒症常会因胆结石颗粒消化紧迫所招致，值得注意是对于那些ESWL治临床后胆结石没能无论如何崩坏的病人愈来愈较易用到肠胃脓毒症[53-58]。 ESWL术后接在双J管可减少因前所不会肺胆结石招致的术后梗阻性及泌肠胃道胃癌。对半径最少20mm的胆结石指南要求于ESWL术前接在双J管[54, 55]，当肠胃液在双J下端及其周围消化时，胆结石颗粒也可以沿着双J管被顺利的消化体外。同时双J管也可减少膀胱的挤压从而预防梗阻。有时因双J管有利于脓液和黏液的消化也可招致梗阻性肺盂肺炎。如果发光持续数天，即使是超声波检测没能上会任何肺脏论域系统兼并的腹水也要接在经皮肺造瘘管引流。 以下主因对ESWL治临床的尝试起着最最重要性的主导作用： •胆结石所在右方（肺盂或肺盏） •胆结石的一般来说 •对侧肺的状态：对侧肺切除或无功能肺 •胆结石的化学构成及合金[53]7.1.2.1 胆结石所在右方 通常会并不认为肺下盏胆结石较其他右方的肺内胆结石愈来愈难去除，肺上近乎的胆结石则较易被去除。 自ESWL不应用以胆结石治临床领域以来，针对肺下盏胆结石的最佳治临床新方法一直存在争议。这是个非常会最重要的解决办法，因为大多数的肺胆结石都位于肺下盏。此外，大多数渗入肺胆结石坑洞也停留在肺下盏。这些胆结石坑洞可以是原发胆结石在该肺脏的崩坏，也可以是从肺脏的其他肺脏游走而来。尽管胆结石坑洞不较易在肺下盏组织起来或许与重力主导作用有关，但肺下盏愈来愈较易暴发胆结石的具体或许尚不清楚。 经ESWL治临床的病人里面，多达35%的病人因胆结石坑洞位于肺下盏而没能被无论如何去除。语言学家们试图从几何学的角度检视肺下盏的解剖内部结构来解释胆结石坑洞不较易去除的或许并假设ESWL的治果。 通过测量肺盂圆锥部的角度、长度及跨度，许多语言学家并不认为肺盂圆锥部的角度排列成弓形[59-63]、圆锥教育部长度不长[59, 63]和（或）圆锥部跨度不长[56-61, 63]有利于胆结石坑洞的去除；但是也有数据分析请注意明肺盂圆锥部的几何主因对胆结石坑洞的去除无受到影响[64-69]；甚至有另据并不认为，肺盂圆锥部角度在70度以下者较70度以上者愈来愈适于胆结石坑洞的去除[68]。在缺乏几何学解释新方法的情形，胆结石一般来说即成为了胆结石是否不较易去除的最最重要主因[64, 66, 67, 69]。这个结论是通过对ESWL及PNL两种不同治临床新方法展开随机前瞻性检视数据分析[66]及多函数分析[64]后得出的。另外，对肺盏的生物学知之甚少也使胆结石一般来说成为假设胆结石是否不较易去除的最最重要主因。有语言学家并不认为经皮肺镜取石术（PNL）胆结石去除视觉效果较好，值得注意是对于大胆结石视觉效果愈来愈佳。但是PNL这一治临床伎俩的难以操纵性和致死率也必需仔细权衡。尽管ESWL展开胆结石治临床时胆结石坑洞的去除率不高，但对于半径在20mm（黏性大约300mm2）以下的胆结石仍为引荐性的治临床伎俩。除此以外，早期一项对经皮肺镜取石术的数据分析请注意明，该治临床新方法并有利于胆结石坑洞的去除[63, 69]。 尽管排列成弓形的肺盂圆锥部、不长的肺盏颈部或不长的肺盏都显然会受到影响胆结石坑洞的去除，但结果并非如此，同时也不会有力的证据显然这些主因可以用来假设ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 胆结石的一般来说 虽然随着胆结石尺寸的增大，泥每一次里面造成的解决办法也就会更加多。但对于ESWL治临床胆结石的方式在尺寸目前已为确知。目前大多数语言学家并不认为ESWL展开泥治临床的胆结石一般来说不不应最少20mm，但在一些治临床里面心也有ESWL尝试治临床巨大胆结石的另据。 由于之比20mm（300mm2）的胆结石ESWL治临床后或多或少存在残石解决办法，而大胆结石有时经一次ESWL治临床即告尝试，所以很难就如何治临床肺胆结石制定一个明确的指南。在本指南里面，我们引荐转用ESWL治临床的胆结石减至为20mm（300mm2）。对于之比该常会规的胆结石，ESWL不应作为首选治临床伎俩；对于之比该常会规的胆结石，则不不应考虑讫PNL治临床。但是如果并不必需明确适不应症和禁忌症，也可考虑讫ESWL治临床。 单用ESWL展开泥治临床的胆结石一般来说减至为40×30mm（940mm2）。之比此限的胆结石经基本上ESWL治临床三个月初后的泥命中率（以胆结石无论如何去除或渗入胆结石自发消化为常会规）可达86%，而之比此限的胆结石则仅仅只有43%。 对于之比40×30mm的胆结石可联合不应用ESWL和PNL治临床（起司临床法），其泥命中率为71%-96%，且病死率和胃癌暴发率都是可以拒绝接受的。PNL展开泥治临床后再讫ESWL治临床却是比ESWL展开泥治临床后再讫PNL治临床愈来愈为有效地。由于这些泥新方法的转用，开放取石疗程这一持续性的治临床伎俩不应用的更少[55, 56]。 然而，与基本上转用ESWL治临床胆结石相比，联合转用ESWL和PNL或基本上转用PNL治临床胆结石的胃癌暴发率仍较高。对孤独肺的病人，即使胆结石一般来说最少40×30mm还是不应首先考虑讫基本上的ESWL治临床[57]。7.1.2.3 胆结石的糖类与合金 对钙胆结石或乙酸镁苯甲酸胆结石基本上讫ESWL治临床可获得较令人满意，且胃癌暴发率较近乎低[58]。转用ESWL治临床泌肠胃系胆结石的病人里面大约有1%的病人为丝氨酸胆结石，这些病人里面有76%的病人其胆结石都之比25mm（所有胆结石病人里面只有29%的病人胆结石一般来说最少25mm）；相比其他类常会规型的胆结石，66%以上的前所不会丝氨酸胆结石病人需拒绝接受多次ESWL治临床才能超越令人满意的视觉效果[70]。单讫ESWL泥治临床只对肺盂内之比1cm的胆结石有令人满意。 对其他丝氨酸胆结石，转用PNL或者PNL联合ESWL治临床胆结石能超越比多次讫ESWL治临床愈来愈好的泥视觉效果[70, 71]。有必要指出，丝氨酸胆结石在形态上有凸常会规型和柔软常会规型两种，柔软常会规型的丝氨酸胆结石较凸常会规型的丝氨酸胆结石愈来愈较易被阻碍波掀开[72]。胆结石的糖类构成对胆结石的崩坏及随后胆结石坑洞的消化都是至关最重要的。肠胃酸和二水草酸钙胆结石较一水草酸钙和丝氨酸胆结石愈来愈较易催化。这两组胆结石的ESWL泥命中率分别为38～81%和60～63%[8]。有另据请注意明，半径之比15mm的丝氨酸胆结石转用ESWL治临床的命中率大约为71%，而半径最少20mm的胆结石其治临床命中率仅为40%[9]。因此，目前不主张基本上转用ESWL治临床半径在15mm以上的胆结石。

7.1.2.4 引文（大抵）

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