新型降糖药物疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文；也

安康，李舍予.BMJ并能录用《SGLT2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚外亚科手术2同型高血糖的诊疗实践称之为南》解读［J］. 中但会国全亚科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

各单位：重庆大学毛脉医院

无线电编者：李舍予，副教授，硕士研究成果生讨教

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近十年，钠-协同转运肽2（SGLT-2）胺和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）复合常为对乙酰氨基酚作为两种新同型降糖制剂，被多项大样本高低质量随机对照试验断定其独立于降糖起到的心血管疾病及大肠脏保障起到。在此背景下，BMJ刊常为社、国际称之为南拟订机构MAGIC迹象生态系基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学毛脉医院一同发起针对全球2同型高血糖病患者的《SGLT2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚外亚科手术2同型高血糖的诊疗实践称之为南》（以下简称并能录用）拟订。该称之为南依据BMJ并能录用（BMJ Rapid-recommendation）规约和常规化流程，以病患者价值为称之为南角度看，召集来自全球十余个国家政府内分泌、大肠内、全亚科药理学、老年药理学等儿亚科领域专家和分析方法学家编制诊疗问题拟定诊疗手段，并与国际顶级迹象合成团队采集最佳循证药理学迹象。该称之为南的倾斜度可视化的迹象和录用呈现辅助工具为诊疗实践中但会的医患共同完成对政府获取了似乎，而这些辅助工具和凸显诊疗的对政府模式什似乎对不能不全亚科心理医生的2同型高血糖诊疗获取务实的努力。

1、并能录用对SGLT-2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚用于的建议

本并能录用适用于诊疗心理医生接诊2同型高血糖病患者时，权衡应该落成SGLT-2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚的诊疗过场。在并能录用中但会，这两种制剂的自由选择不再依赖于皮质醇或血浆血浆水平，而在于曲率半径心血管疾病及大肠脏传染病险恶性，根据病患者5年左右再次发生心血管疾病、大肠脏传染病及死亡险恶性展开假设，进一步判别口服。并能录用强调，理应优先选用经本地资料验证的满足诊疗均可要的2同型高血糖险恶性假设模同型展开曲率半径险恶性审核（例如不能不可详见China-PAR模同型）。而当很难适合的险恶性假设模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算较为复杂，如无辅助工具努力很难在手术室过场改用）时，并能录用根据诊疗心理医生习惯，拟订了简化版险恶性最上层。

无框架心血管疾病传染病及慢性大肠脏病，且心大肠险恶环境因素较少（不更少3个）

无框架心血管疾病传染病及慢性大肠脏病，且心大肠险恶环境因素更少（3个以上）

已诊疗框架心血管疾病传染病（最主要糖大便病或馀中但会），且无慢性大肠脏病〔最主要计算大肠小球经年累月叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便血浆人体内叛将≥30 mg/24 h或大便血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊疗慢性大肠脏病，且无心血管疾病传染病

同时诊疗心血管疾病传染病和慢性大肠脏病

心大肠险恶环境因素最主要老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和阿根廷裔）、心血管疾病或大肠脏传染病家族史、正在吸烟、血脂异常、皮质醇操纵不期望及血糖操纵不期望。其中但会血脂、皮质醇和血糖操纵不期望可详见如下常规：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂肽胆（HDL-C）6.5%为皮质醇操纵不期望，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖操纵不期望。

并能录用对于无框架心血管疾病传染病及慢性大肠脏病的2同型高血糖病患者根据应该更少3个心大肠传染病险恶环境因素展开拆分：≤3个心大肠险恶环境因素的分组倾向于那些具有最低心大肠险恶性的2同型高血糖病患者，而>3个险恶环境因素的分组越来越倾向于那些心大肠险恶性高于最低险恶性，却极低心大肠传染病二级预防性的病患者。

在确认成年人后，并能录用分别给出5条录用发表意见：

在无框架心血管疾病传染病及慢性大肠脏病且心大肠险恶环境因素较少的2同型高血糖病患者中但会，在权衡应该加用SGLT-2胺或GLP-1复合常为对乙酰氨基酚时，理应与病患者确实讨论其险恶性和受惠，但不正因如此录用SGLT-2胺或GLP-1复合常为对乙酰氨基酚（偏录用）。

在无框架心血管疾病传染病及慢性大肠脏病且心大肠险恶环境因素更少的2同型高血糖病患者中但会，理应与病患者确实讨论险恶性和受惠，录用权衡用于SGLT-2胺（偏录用），而不正因如此录用GLP-1复合常为对乙酰氨基酚（偏录用）。

在身患心血管疾病或大肠脏框架传染病之一（而非同时患心血管疾病传染病或慢性大肠脏病）的病患者中但会，理应与病患者确实讨论险恶性和受惠，录用权衡用于SGLT-2胺或GLP-1复合常为对乙酰氨基酚之一（偏录用）。

在同时身患心血管疾病及大肠脏框架传染病的病患者中但会，正因如此录用SGLT-2胺（强录用），在与病患者确实讨论险恶性和受惠后，也可录用权衡用于GLP-1复合常为对乙酰氨基酚（偏录用）。

当病患者均可在SGLT-2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚二者之间无论如何自由选择时，权衡到GLP-1复合常为对乙酰氨基酚的险恶性及受惠，引人注意是其给病患者所引发的用于承担（目前不能不主要医保外加范围内的GLP-1复合常为对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），越来越倾向于用于SGLT-2胺，但该决定除此以外均可要在与病患者确实讨论险恶性和受惠后无论如何（偏录用）。

“强录用”称之为施压（这里称之为两种新同型降糖制剂）所导致的险恶性和受惠的差异性较为明确，微小支持口服（或不口服），在大多数情况下大多数病患者之外但会自由选择用于（或不用于）该施压。这时，诊疗心理医生只能均可简单介绍口服的目的、险恶性和受惠以及简要均可。只能当诊疗心理医生发现一些特殊情况，或病患者引人注意提议一些合理的顾虑时，似乎不采纳该录用发表意见。

“偏录用”则称之为施压所导致的险恶性和受惠并非十分明确，其举例说明因人而异。例如有些病患者对终末期大肠病慢性睾丸的日常生活平衡状态引人注意不能接受，而对死亡的接受程度反而越来越高。同时另一些病患者则相反。这种差异性被称为病患者的价值观或偏好。这时，均可要诊疗心理医生将制剂的险恶性和受惠的资讯客观地告知病患者，使其在心理医生的称之为导下理性地无论如何符合自己决定。这一反复被称为医患共同完成对政府——心理医生在这一反复中但会除了关注病患者的对政府本身，务必要认真问起病患者无论如何这一对政府的理由，保证病患者无论如何的对政府确实理性，而非基于不确实的资讯或特殊焦虑。

SGLT-2 胺和 GLP-1 复合常为对乙酰氨基酚诊疗理应用路径

2、诊疗心理医生如何展开诊疗对政府 当诊疗心理医生权衡应该在2同型高血糖病患者中但会加用SGLT-2胺或GLP-1复合常为对乙酰氨基酚中但会的一种时——引人注意是当皮质醇操纵不佳，或病情出现变化时（如新诊疗了糖大便病或发现大便血浆人体内叛将增加或eGFR下降）——诊疗心理医生理应确实权衡落成这两种制剂的险恶性和受惠。受惠特别： （1）SGLT-2胺对病患者所导致的受惠最主要死亡、非误杀性心肌梗死、大肠衰竭（均可要睾丸）、因心力衰竭住院和相当严重高皮质醇的险恶性降低，同时似乎导致近2 kg的体低质量下降。 （2）GLP-1复合常为对乙酰氨基酚的受惠与SGLT-2胺相似，但对心力衰竭住院的保障较偏，而越来越似乎下降非误杀性馀中但会的险恶性，体低质量平之外下降约1.5 kg，日常生活低质量也有一定提升。 安全性特别： （1）SGLT-2胺也似乎加剧生殖道病毒感染险恶性成倍增加，男性生殖道病毒感染通常为炎，而在女性为炎。 诊疗心理医生理应确实审核用于该制剂后再次发生生殖道病毒感染的险恶性，并提前实施预防性性。 例如保持每天不少于1次的但会洗手。 如果再次发生疑似生殖道病毒感染的表现，不可忽视，理应第一时间到医院就诊。 （2）用于SGLT-2胺的病患者也有相当大的几叛将再次发生高血糖躁郁症酸中但会毒。 理应注意SGLT-2胺相关的躁郁症或躁郁症酸中但会毒，病患者皮质醇通常无微小升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经第一时间处理，一般不但会引发相当严重损害。 但理应注意提醒病患者因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或均可要术前禁食禁饮，则均可要根据情况权衡应该均可暂停SGLT-2胺的用于，或适当监测血清β羟丁酸或大便酮水平，不能因皮质醇不高而排除躁郁症的似乎性。 一旦再次发生血酮或大便酮升高，则根据情况实施必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合常为营养。 但在权衡到SGLT-2胺相关躁郁症或躁郁症酸中但会毒再次发生险恶性很低，且很少引发相当严重后果，因此对于大多数低险恶性病患者无均可下降SGLT-2胺的用于。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2胺似乎引发低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者增加截肢的险恶性，但在本并能录用相关的系统评价中但会并未得到断定，目前尚不足以影响诊疗对政府。 （4）2同型高血糖病患者用于GLP-1复合常为对乙酰氨基酚的主要顾虑为再次发生不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合常为对乙酰氨基酚相关胃肠道不良反理应似乎通过下降进食，进而优化病患者减重和降糖的，但诊疗心理医生在消除病患者对口服后引起进食下降而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响病患者日常生活低质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病患者似乎引发比高血糖本身越来越大的痛苦。 （5）并能录用中但会GLP-1复合常为对乙酰氨基酚的录用位置略极低SGLT-2胺的 一个关键原因是由于皮射所致的用于承担。 本并能录用在平衡险恶性和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合常为对乙酰氨基酚展开的。 每周1次皮射但会可显著下降2同型高血糖病患者对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病患者中但会存在倾斜度异质性，实际对政府时理应在确实了解病患者的想法后一同无论如何对政府。 （6）以往研究成果曾提议GLP-1复合常为对乙酰氨基酚似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和睾丸滤泡细胞癌的险恶性增加有关，但这些不良事件再次发生叛将很低，且未被高低质量系统评价断定。 3、如何用于并能录用

并能录用的网址版针对诊疗心理医生不只能获取了可视化总结辅助工具（visual summary），还获取了用于医患共同完成对政府的MATCH-IT交互辅助工具（）。诊疗心理医生在打算向病患者录用SGLT-2胺或GLP-1复合常为对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具并能查询称之为南录用发表意见及其依据。这些辅助工具直观易懂，诊疗心理医生用于时不必像阅读传统习俗称之为南一样，均可要把实际的录用内容及病患者潜在的险恶性和受惠烂熟于心，而后再展开诊疗实践。这些辅助工具引人注意适合从事非高血糖专亚科的全亚科心理医生和普通内亚科心理医生。

当诊疗心理医生在手术室或病房接诊某一病患者时，首先确定目标成年人归纳，随后相对于到对理应的录用条目。诊疗心理医生可以并能阅读针对该病患者的录用发表意见，如均可要展开医患共同完成对政府可以点击前面的迹象资料（evidence profiles），查看用于或用于这两种制剂之一所对理应分析分析方法的险恶性和受惠。随后的核心内容权衡（individual consideration）中但会最主要了关键实践要能（practice issue），称之为出诊疗心理医生在用于中但会的实际简要和用于小技巧。如渴望通过该并能录用展开医患共同完成对政府，还可以进一步点击网址上的MAGICapp元数据（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台展开称之为南查询。该平台可以查询称之为南全文，其中但会的研究成果迹象（research evidence）辅助工具可以获取完整的迹象资料。而对政府辅助（decision aids）辅助工具可以努力病患者越来越快越来越容易的理解其应该落成制剂所导致的险恶性和受惠，增加医患沟通效叛将，使在手术室诊间或病房床旁实现高血糖口服的医患共同完成对政府已是似乎。

4、如何看待血浆血浆和皮质醇操纵 该并能录用和近十年多项诊疗实践称之为南中但会所改用的“基于曲率半径险恶性的对政府模式”中但会，血浆血浆和皮质醇监测导致的努力非常极少。在该并能录用中但会，皮质醇操纵不满意只能作为心大肠传染病的险恶环境因素之一，用于拆分无框架心血管疾病传染病及慢性大肠脏病病患者的曲率半径险恶性归纳。那么，血浆血浆和皮质醇操纵应该就不关键了呢？这个问题要从两特别回答。 一特别，血浆血浆“达标”（或称达到核心内容操纵目标）作为高血糖外亚科手术方案自由选择依据的威信确实被偏化了。血浆血浆近十年已已是高血糖管理制度中但会最比较稳定反理应皮质醇长期操纵的关键替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是病患者关键的往北（patient-important outcome，PIO），只能当缺乏PIO时才但会利用替代往北展开诊疗对政府。随着大量高血糖心血管疾病拮据研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚已有大量PIO的迹象，且并很难发现血浆血浆或其他操纵称之为标对其存在显著影响。因此，目前所改用的“基于曲率半径险恶性”的外亚科手术手段在循证药理学上相比基于血浆血浆的对政府越来越为简单。如果从历史的固执看待高血糖的监测称之为标，从过去的大便糖、空腹皮质醇到现在的血浆血浆，其诊疗意义之外具有这两项。这些替代往北的价值本身是药理学研究成果根据其与PIO的相似性引人注意强调的，而随着本能对药理学和生常为学引介的不断助长，这些替代称之为标将不断迭代，直到PIO可以从外部称之为导诊疗对政府。诊疗心理医生和病患者理应随时意识到2同型高血糖的外亚科手术目的是通过预防性中风优化病患者的日常生活低质量，加长病患者寿命，皮质醇操纵本身只能是一种手段，而并非2同型高血糖的外亚科手术目的。 另一特别，PIO为导向的诊疗对政府短期内可以让血浆血浆淡出政治舞台吗？答案显然应该定的。本并能录用中但会，只能权衡到心血管疾病、脑血管、心力衰竭和大肠脏等替代往北，而并很难权衡到高血糖的神经损害、眼底损害、高血糖相关病毒感染和高血糖的急性中风。这些高血糖中风的防治并非不关键，但仍缺乏一些PIO导向的迹象，而在该并能录用中但会无法体现。权衡到心血管疾病传染病及慢性大肠脏病为高血糖最关键的传染病承担；也，在根据该并能录用落成或不落成SGLT-2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚后，仍均可核对血浆血浆和皮质醇操纵情况，并详见其他诊疗实践称之为南应该落成其他降糖制剂或激素。 5、其他口服简要 并能录用还介绍了其他实践要能（practice issue）。例如，用于SGLT-2胺时可权衡多饮水，以避免口干和预防性脱水。根据美国制品药品监督管理制度局（FDA）批准后规定，恩格列净不理应用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者已有大肠功能衰竭或已在接受睾丸则不理应继续用于SGLT-2胺。GLP-1复合常为对乙酰氨基酚理应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚单独用于之外不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇险恶性的制剂（如激素或磺脲类）联用时似乎但会有低皮质醇险恶性。因此，在皮质醇达标或接近达标的2同型高血糖病患者中但会落成两种制剂之一，则理应注意将有潜在低皮质醇险恶性制剂的剂量下降20%~50%，或转化为相对低强度的外亚科手术。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚可以有效降低2同型高血糖病患者的心血管疾病传染病及慢性大肠脏病险恶性，但也存在潜在的险恶性和口服承担。诊疗心理医生理应确实权衡病患者的实际情况及合理偏好，共同完成拟订符合病患者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1复合常为对乙酰氨基酚外亚科手术2同型高血糖的诊疗实践称之为南》BMJ并能录用为不能不全亚科心理医生在诊疗实践中但会选用这两种制剂获取详见，并可作为医患共同完成对政府的辅助辅助工具。

领域专家简介

李舍予，药理学博士，重庆大学毛脉医院内分泌新陈代谢亚科副教授，硕士研究成果生讨教。南充学术和技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学毛脉医院中但会国循证药理学为中但会心循证评价与并能称之为南研究成果室副主任/中但会国MAGIC为中但会心执行负责人，中但会华高血糖学但会高血压与高血糖学组委员长，南充预防性药理学但会内分泌新陈代谢性传染病防控联谊但会副主任委员长，南充药理学但会心身药理学专委但会委员长，南充医师协但会内分泌新陈代谢亚科医师联谊但会秘书，南充医促但会睾丸及甲状旁腺传染病专委但会常务委员长，南充医促但会高血糖及新陈代谢性传染病专委但会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊编委，《中但会国全亚科药理学》刊常为青年人编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中但会英文学术期刊审稿人。劝到亚科研、南充亚科技厅亚科研课题等多个亚科研项目，作为第一编者或无线电编者在BMJ、Diabetes Care等近十年学术期刊发表论文数十篇，曾作为诊疗主席协同拟订国际高血糖诊疗实践称之为南。

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出版人 | 张小龙